Polikistik Over Sendromu (PCOS) nedir – ne değildir?

 

 

 

 

kadin-tuylenme-hirsutizm

Dünyada 100 milyondan fazla PCOS tanısı konmuş kadın sayısıyla kadınlarda görülen en sık hormon hastalığıdır. 1990 yılında NIH mutlaka klinik ve / veya biyokimyasal hiperandojenizm ve buna eşlik eden kronik anovülasyonu tanı için şart koşmuş, 2003 yılında Rotterdam kriterleri hiperandrojenizm ; kronik anovülasyon ve overlerin polikistik görünümünden 2 tanesinin varlığını tanı için yeterli görmüştür. Bir diğer deyişle ovülatuar PCOS gibi bir antite yaratılmış, PCO ultrason görünümü özgün olmadığından ve pek çok farklı durumda görülebildiğinden hiperandrojenik olmayan, ovülatuar ve tesadüfen bir nedenle PCO görünümü arzeden garip bir fenotip yaratılmıştır. Bu şekilde sulandırılmış PCOS tanısı alan kadınların prevalansı yüzde 20’lere yani her 5 kadından birinde bulunabilecek kadar gerçekçi olmayan sıklık oranlarına fırlamış, WHO II grubunun neredeyse tamamı  PCOS hastalarını içerir hale gelmiştir. PCOS sadece üremeyi ilgilendirmez, bir metabolik hastalıktır, bir sağlık sorunudur. Ömür boyu yakın izlem gerektirir. Metabolik yönü ancak NIH kriterleri ile tanı konan olgularda yakalanabilir. Oysa Rotterdam kriterleri ile PCOS, bu açıdan da kronik sağlık sorunlarını öngören prognostik değerini kaybetmiştir.. AES, 2006 ve 2009 yıllarında bir uzlaşı raporu hazırlamış, daha çok NIH ağırlıklı bir tavır almışsa da yine de PCO morfolojik bulgusunu da kriterler içine dahil etmiştir. Daha gerçekçi düşünülürse PCOS teriminin tamamen kaldırılmasında yarar görüyorum. Onun yerine hastada ne varsa o fenotip örneğin hiperandrojenik anovülasyon ± hiperinsülinizm gibi ifade edilebilir.

Tanı için total testosteron, daha iyisi ekilibrium diyaliz yöntemiyle ölçülen serbest testosteron ise de laboratuarlar hemen daima analog radioimmünassay kullanırlar ve sonuçlar yanıltıcı olur. Total testosteron ve SHBG ölçülerek hesaplanmış serbest testosteron da tanıda değerlidir. Total testosteron kullanılacak ise laboratuar normal sınırlarının değil, o toplumu yansıtan sınır değerin saptanması gerekir. Örneğin kendi çalışmamızda sınır değer, laboratuarın önerdiği birli rakamlar değil 0.8 ng/ml ve üzeri olarak bulunmuştur. Laboratuar tanısında mutlaka serum prolaktin, TSH ve 17 OH-Progesteron testlere eşlik etmelidir.

Fenotip olarak PCOS olguları normo-gonadotropik normo-estrojenik, anovülatuar özellik taşırlar. Hirsutizm, akne, androjenik alopesi’ye ek olarak akantosis nigrikans varlığı doğrudan insülin rezistansı varlığını düşündürmelidir.

Ultrason ile polikistik görünümün hiperandrojenizm ile korelasyonu gösterilememiştir. Tanıda her bir overde 2-9 mm çapta en az 12 folikülün varlığı veya over volümünün 10 ml üzerinde olması gerekir. Probların daha hassas hele getirilmesi sonrası bugünkü teknolojiyle sınır sayı 25’e çıkarılmıştır. Adolesanlardaki multifoliküler görünüm ile PCO’nun karıştırılmaması gerekir. Türkiye’de PCOS tanısının abartılı şekilde çok sık ve kolay konulduğu kanısındayım. Mesleğimiz adına üzülerek belirtmek isterim ki artık jinekologlar pelvik muayeneyi terketmişler, her olguya vajinal ultrason yapar duruma gelmişlerdir. Hastaya dokunmadan tanı konulmaz, ultrason sadece bir laboratuar yöntemidir ve sadece klinik tanıyı doğrulamak ya da dışlamak için kullanılmalıdır. Yararlı olmadığı gibi rutin ultrason hasta için zararlı da olabilir. Hastanın klinik yakınmaları ve tablosuyla ilişkisiz, tesadüfi bulunmuş, zararsız, kendiliğinden kaybolacak pek çok bulgu, hatta hastayı gereksiz ameliyatlara bile götürebilmektedir. Abartılı PCOS tanı ve tedavisinin yapılageldiği olgular içinde en büyük hata adolesanlarda bu tanıyı sadece ultrasonda over morfolojisine bakarak koymaktır. Menarştan sonraki henüz HPO aksının olgunlaşmadığı ilk 2 yıl içinde hemen daima düzensiz adetleri olan bu kızlara PCOS damgası koymak, onlara ve ailelerine yapılacak en büyük haksızlıktır. Adolesan dönemde NIH kriterlerine uymak veya Rotterdam kriterlerinin üçünü de görmek hayati önem taşır. Hem ergenlerde hem erişkinlerde özellikle obeslerde insülin rezistansını, metabolik sendromu, endotel disfonksiyonunu, non-alkolik karaciğer yağlanmasını, obstrüktif uyku apnesini iyi araştırmalı, gebelerde gestasyonel diyabeti ve gebeliğin indüklediği hipertansiyonu atlamamalıyız. Her ne kadar ezber şeklinde PCOS olgularında kardiyovasküler hastalık riskinin arttığı söylenegelmiş ise de gerçekten insidansı artırdığı hiçbir zaman kanıtlanamamıştır.

PCOS fizyopatolojisinde bildiğimizden çok daha fazla bilmediklerimiz vardır. PCOS kökeni araştırılırken genetik lokuslar ve epigenetik hipo / hiper metilasyon gösteren bölgeler hedeflenerek ya da gelişigüzel karbohidrat, lipid, protein yapımındaki genomik, transkriptomik (mikro RNA), proteomik ve metabolomik araştırmalar PCOS’e özgün olmayan pek çok defekte işaret etmiş ama özgün bir sonuç vermemiştir. Kesin olarak bildiğimiz gerçek, PCOS’in poligenik olduğudur. Endometrium genomik veya non-genomik nedenlerle disregüledir, progesteron rezistansı arzeder. PCOS’li kadınların lökosit telomer uzunlukları daha kısadır ve bu durum özellikle kardiyovasküler hastalık ve diyabetes mellitus  oluşumunda kritik ip uçları oluşturur.

Gebelik arzu etmeyen olgularda kombine oral kontraseptif (COC) kullanımı ilerdeki fertilite yetisini azaltmaz, hirsütizm tedavisinde etkilidir ama preparatlar arasında etkinlik açısından hiçbir fark yoktur. Etinil estradiol (EE) ve siproteron asetat (CPA) kombinasyonu, yan etkileri (hepatotoksisite, artmış tromboemboli, depresyon vb) nedeniyle artık kullanılmamalıdır. Alternatif pek çok etkin hap mevcuttur. Venöz tromboemboli (VTE), PCOS olgularında daha sık görülür. Kombine hapların da VTE riskini artırdıkları dikkate alındığında PCOS olgularına COC vermekte daha dikkatli olmakta yarar vardır. VTE açısından gebelik ve erken lohulasalık döneminin en çok risk taşıdığı da hiç unutulmamalıdır. Ovülasyon indüksiyonunda klomifen sitrat (CC), plaseboya göre kesinlikle (5.91 kat) klinik gebelik açısından etkilidir. Metformin (MTFN), insülin duyarlılığını, insülin reseptör sayısını, seks hormon bağlayıcı globulin yapımını ve glukoneogenezi artırarak etki yapar. Ayrıca overde androjen ve p450 arom inhibitörü, immatür oosit mayoz indüktörüdür. Klomifene rezistan olgularda CC+MTFN, tek başına CC’ye kıyasla ovülasyon ve klinik gebelik hızlarını önemli ölçüde artırır. Deksametazon klasik bilgi olarak adrenal androjenleri, dolayısıyla ilk bakışta sadece adrenal hiperandrojenizmi baskılar gibi görünse de aslında FSH’yı uyardığı, LH’yı baskıladığı, ek olarak over dokusunda folikül yanıtını artırdığı unutulmamalıdır. Ayrıca HDL’yi artırır. Uzun süreli ve yüksek dozda kullanıldığında insülin rezistansına yol açabilir. Sadece gece yatmadan önce 0.25 mg Dex ile kendi serimde 2 hafta içinde ortalama serbest testosteron 4.68 den 1.62 pg/ml’ye baskılanmış ve 6.47 ayda 43.2% gebelik elde edilmiştir. CC veya hMG’ye ek olarak Dex tedavisiyle 11.5 ayda gebelik kızı 51.8%dir. Intrauterin inseminasyon ile birlikte veya tek başına gonadotropinlerle (GTH) ovülasyon indüksiyonu, MTFN eklenirse klinik gebelik ve canlı doğum eldesinde daha başarılıdır. ART olgularında MTFN ilavesi klinik gebelik hızlarını artırırken (bazı çalışmalarda canlı doğum oranlarını da) OHSS riskini de azaltır. GTH’larla ovülasyon indüksiyonunda rekombinan, üriner, saflaştırılmış, tek başına FSH, LH ile birlikte FSH preparatları arasında fark yoktur. Aromataz inhibitörleri (Aİ) – letrozol (LTZ), PCOS CC’ye rezistan anovülatuar olgularda veya primer ilk tedavi olarak CC’ye kıyasla klinik gebelik oranlarında (40%), LTZ+ IUI larda (71%) ve canlı doğum hızında (64%) daha başarılıdır. Sonuçta son yayınlar gerek ilk tedavi seçiminde gerekse CC rezistan olgularda LTZ’ün tek başına CC’den daha başarılı olduğunu vurgulamaktadır. LTZ+saflaştırılmış hMG tedavisi de CC rezistan olgularda tek başına Hp-hMG’den daha başarılıdır. İn vitro maturasyonda, PCOS olgularında non-PCOS’e kıyasla klinik gebelik ve implantasyon oranlarını artarken siklus iptali azalmaktadır. Ovaryen drilling overe verdiği zarar nedeniyle yapılmamalıdır. Ayrıca bu kadar medikal tedavi varken uygulanması kabul edilemez.

 

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Solve : *
23 + 4 =


This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.