İyi Hekimlik, İyi Tıp Uygulaması

Sağlık, bireyin fizik, psikolojik ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Hastalık durumunda iyilik hali bozulur, vücudun hücre ve organlarında yapısal ve fonksiyonel değişimler ortaya çıkar.
Hastalıkların tanı sürecini klinik belirtilerle başvuran hastaların yakınmalarını dinleyerek başlarız. Bu aşamada yeterli zaman ayırmamız, kişisel öz geçmiş bilgilerini ve aile öyküsünü dinlememiz, geçmişte uygulanmış tetkikleri ve tedavileri gözden geçirmemiz, doğru tanıda esastır. Bir sonraki aşamada hastayı sadece fizik olarak değil ruhsal durumunu, davranışlarını da inceleyerek gözlemler ve en sonunda klinik muayene için hastaya dokunuruz. Taviz vermeden, bu aşamaların tümünün uygulanması doğru tanı için şarttır.
Son on yılı aşkın zaman içinde öncelenen “sağlıkta dönüşüm”, “performans” ve ağırlıklı olarak “özel sağlık kurumu” sistemleri, tıp uygulamalarını bir “klinik sanat” olmaktan uzaklaştırmış, hekim – hasta ilişkisini sınırlandırmış ve mekanikleştirmiş, hastanın onurlu bir insan, bir birey olarak hak ettiği değerlendirme zamanını kısaltmıştır. İyi sağlık hizmetinden çok, beş yıldızlı otel konforu, görsel albeni, hekime kolay ulaşılabilirlik öncelenmiştir. Performans sistemine uygun olarak bazen günde 60 hatta daha çok hastaya bakmak zorunda bırakılan biz hekimler, her bir hasta için ortalama 30 dakika ayırmamız gerekirken ancak 5 – 10 dakika ilgilenebilir hale getirildik. Bu kadar kısa sürede hastayı ne dinlemek ne de muayene etmek olanaksızdır. Sağlık hizmeti bizlerin kontrolünden çıkarılmış, bir endüstri haline getirilmiştir. Artık, büyük kısmımız özel sağlık kurumlarında çalıştırılan “işçi”, hastalar ise “müşteri” konumundadır. Giderek artan oranda yabancı sermayenin eline geçen özel zincir hastane işletmeleri, hekimi çok sayıda hasta bakmaya, çok laboratuar testi istemeye, çok sık aralıklarla ve geniş endikasyonlarla tedavi vermeye, hatta cerrahi girişim yapmaya adeta zorlamaktadırlar. Kuruma yeterince gelir getirmeyen hekimler alternatifleriyle değiştirilebilmektedirler. İyi hekim (sağlık işçisi) ve iyi hasta (müşteri), yeni tanımla iyi gelir getirendir. Sağlık kurumuna ekonomik yük getiren, yatak kullanımını ve sürümü yavaşlatan ciddi ve ağır hastalıkları olanlar (asıl iyi tıp uygulaması gerektiren gerçek hastalar) kamu sağlık kurumlarına yönlendirilirken kısa sürede sirkülasyonu sağlanan ve masrafı az ama getirdiği geliri fazla olanlar, özel sağlık kurumları tarafından daha tercih edilenlerdir
Sağlıktaki bu dönüşüm, teknolojinin klinik muayenenin önüne geçmesine neden olmuştur. Örneğin kadın hastalıkları hekimliğinde, üzülerek görüyorum ki artık klinik muayene yapılmayıp yerine bir laboratuar tanı testi olan ultrason ve diğer görüntüleme yöntemleri uygulanır olmuştur. Hekimin muayene için ayırdığı zaman bedava, oysa görüntüleme ücretlidir. Oysa hastanın klinik yakınmasını dinlemeden, ona dokunup muayene etmeden, sadece teknoloji ile görüntüleme yapılması kötü tıp uygulamasıdır. Ultrason, görme ve dokunma duyularıyla tanı konulabilir hastalıkların atlanmasına yol açar. Muayene edilmediği ve ultrason ile de görülemeyeceği için atlanan rahim ağzı kanseri, pelvik inflamasyon, endometriosis olguları hatırlıyorum. Daha da kötüsü, hastanın klinik tablosuyla hiç ilgisi olmayan, yıllardır taşıdığı, tedavi gerektirmeyen ve tesadüfen ultrasonda görülen, tıpta “insidentaloma”, yani şans eseri yakalanan görüntü anlamına gelen bulgular, zaman zaman ameliyat ile çıkarılmaya çalışılmaktadır. Genç kadınlarda sıklıkla oluşan ve kendiliğinden birkaç adet döngüsüyle kaybolan basit yumurtalık kistlerinin boş yere ameliyat ile çıkarıldığı, adet kanamasına yakın bir günde bakıldığı için kalın ölçülen rahim zarı nedeniyle cerrahi işleme alınan pek çok hasta vardır. Oysa ultrason hiç yapılmamış olsa veya doğru zamanda örneğin hemen adet kanamasının bitiminde yapılsa görülmemiş olacak “yalancı pozitif bulgular”, teknolojinin yanlış kullanımının örnekleridir. Gereksiz yapılmanın da ötesinde ultrason ile de yetinilmeyip tanıda bir ileri adım olan ve radyasyon riski de taşıyan “kompüterize tomografi – CT”, ondan da ilerisi pahalı bir görüntüleme yöntemi olan “magnetik rezonans görüntüleme – MRI” “PET – CT” çok sık olarak istenmektedir. Sadece Ankara’daki bu tip cihaz sayısı -ki hepsi ithal edildikleri için ulusal gelir kaybına yol açmaktadır- İngiltere’nin tümündeki sayıdan 4-5 kez daha fazladır. Diplomalarımızı alırken ettiğimiz Hipokrat yemininin ilk koşulu hastaya zarar vermemektir.
Klinik olarak olası ön tanılar geliştirildikten sonra ayırıcı tanı için laboratuar testlerine sıra gelir. Vücut sıvılarında ölçülebilen belirteçler ya da görüntüleme yöntemleri, sadece klinik tanıyı doğrulamak veya dışlamak amacıyla yapılır. Tek başına laboratuar test sonuçları ile tanı konmaz, klinik tabloyla desteklenmeyen laboratuar bulguları tedavi edilmez.
Esas olan klinik değerlendirmedir. Çağımızda tıp bilimi uygulamalarında en çok yapılan hata, laboratuar bulgularının tedavisidir. Oysa iyi tıp uygulaması, bulgunun ya da hastalığın değil, hastanın tedavisidir.
Abartılı tanı ve abartılı tedavi, çağımız tıbbının en önemli ve giderek artarak uygulanan yanlış uygulamasıdır. Çok güncel bir örnek, gebe kalmakta sorun yaşayan kadınlara çok liberal şekilde “tüp bebek” önerilmesidir. Defalarca başarısız tüp bebek denemesini takiben başvuran ve ilk defa gebe kalamama nedenleri araştırıldığında basit bir hap tedavisi ile gebe kalıp doğuran o kadar çok hasta vardır ki…
Bu örnekler çoğaltılabilir. Bu yaklaşımlar hastaya yararlı olmadığı gibi zararlı da olabilir. Bu yanlış uygulamadan en çok zarar görme riski yüksek olan bireyler, sağlıklı, yakınması olmayan, hastalıklardan korunmak için sağlık profesyoneline ya da kurumuna başvuranlardır. Bir hekim olarak, sağlıklı olduğunu, iyi hissettiğini söyleyen birisini nasıl daha sağlıklı yapabilirim ki? Aksine, bazen hastalık olmasın diye olası risk faktörlerini ortadan kaldırmak için verilen ilaçlar, yapılan öneriler, bireyin gerçek hasta olarak geri gelmesi ile sonuçlanabilmektedir.
Zaman zaman meslektaşlarımın televizyon ekranlarındaki konuşmalarını dinleyip hekimlik adına utanıyorum. Geçenlerde bir özel hastane zincirinde çalışan bir arkadaşımız, her genç kadının evli ya da bekar olmasına bakmaksızın kan örneğinde anti-müllerian hormonuna baktırması, eğer yumurta rezervi zayıfsa ve evliyse hemen tüp bebek, değilse hemen evlenmesini, daha garantilisi yumurtalarını dondurtması gerektiğini öğütlüyordu. Bir başkası, bütün genç erkeklerin sperm sayımı yaptırıp ilerdeki nesli için önlem almalarını önerdi. Bu hekimlerinin bağlı bulundukları kurumların 5-10 dakikalık konuşma için televizyon kanallarına ödedikleri on binlerce dolar düşünüldüğünde insanların bu ahlaki olmayan programlardan etkilendikleri ve gerçekten bu kurumlara başvurdukları anlaşılıyor. Benzer sorun, internet sitelerindeki bilgi kirliliğidir. Bireysel sağlık sitelerinin büyük çoğunluğu reklam niteliğindedir. Benim hastalara önerim, akıllarına takılan bir sağlık sorunu hakkındaki bilgiyi, tercihan uluslar arası, değilse ulusal meslek derneklerinin sitelerinde aramalarıdır.
Global tarama endüstrisi, hastalık, erken ölüm veya sakat kalma korkusu yaratır. Kısaca “koruyucu yönetim” parayla satılmaktadır. Sağlıklı bireyleri tarama stratejisi, abartılı tanı ve yalancı pozitiflik riski taşır. Size meme kanseri erken tanısı için çok yaygın olarak önerdiğimiz ve uyguladığımız mamografi yöntemini örnek olarak vereyim. Global tarama ile 10 yıl içinde mamografi yaptıran her 2000 kadından sadece birisinin meme kanseri tedavisiyle yaşamının uzayacağı gösterilmiştir (Mukhtar TK ve ark., JR Soc Med. 2013: 106; 234). Taranan kadınlardan ilave 10 tanesi, mamografi yaptırmasaydı yanlış yere meme kanseri tanısı almamış ve gereksiz tedavi görmemiş olacaktı. Ek olarak 200’den fazla kadın, yalancı pozitif tanı nedeniyle hayatı boyunca psişik stres yaşamamış olacaktı. Sonuç olarak, bu gibi tarama yöntemlerinden bireysel yarar sağlanabilir ama kesinlikle toplumsal değil..
Zaman zaman uluslar arası tıp dernekleri, örneğin hipertansiyon için kan basıncı, yüksek kan yağları için kolesterol sınır değerlerini azaltırlar. Hafif hipertansiyon olarak kabul edilen 140/90 ile 159/99 mm Hg arası kan basıncı gösteren ve tedavi edilen hiçbir sağlıklı insanda ilaçlarla mortalite (ölüm) ve morbidite (sakatlık) oranlarının azaltıldığı gösterilememiştir (The Cochrane Library. Pharmacotherapy for mild hypertension. Diao D ve ark., August 15, 2012).
Hiç kuşkusuz “koruyucu hekimlik” en önemlisidir. Bizlerin en birincil görevi, hastalıkların oluşmadan, ortaya çıkmadan önlenmesidir. Bunun içinde yaşam tarzını, çevre koşullarını, beslenmeyi, hijyeni düzeltmek, kötü alışkanlıkları engellemek, aşı programları oluşturmak sayılabilir. Kimyasal maddelerle, ilaçlarla ve özellikle cerrahi girişimlerle yönetim, en son çarelerdir.
İyi tıp uygulamasında tedavi hastaya dikte ettirilmemelidir. Hekim olarak bizim görevimiz, hastanın durumunu, tedavi alternatiflerini açıkça anlatıp kararı kendisinin vermesini sağlamaktır. Biz, X ilacını aldığı için gebeliğini sonlandırmasının gerekip gerekmediğini soran bir gebe hastaya hiçbir zaman “bebeği aldır” ya da “aldırma” demeyiz. Tıp bilimi çerçevesinde X ilacını kullanan gebe kadınların kaçında sorun olacağını veya olmayacağını, olacaksa olası sorunun ne olduğunu açıklarız. Kararı, sorgulayan kadın verir. Hiçbir hastaya, acil durumlar dışında “mutlaka ameliyat olacaksın” demeyiz. Alternatif tedavileri, her alternatifin olası yarar ve risklerini anlatır, yine kararı hastaya verdiririz.
SON SÖZ :
1. Sağlık her şeyden daha önemlidir. Biz hekimlerin birincil görevi, iyi sağlık halinin korunmasıdır.
2. Sağlık sorunu yaşanıldığında hekimlerin görevi insanları tekrar sağlığına kavuşturmaktır. Bunu yaparken en azından zarar vermemek esastır.
3. Her durumda insan onuru öncelenir. Gizlilik esastır. Hasta istemedikçe üçüncü kişilere bilgi vermeyiz.
4. İnsanlar kendi bedenleri konusunda karar verme hakkına sahiptirler. Biz hekimler sadece bu karar verme sürecinde yardımcı olmaya çaba gösteririz. Kesinlikle doğru olduğuna inansak bile bir tedavi yöntemini dayatmayız, dayatmamalıyız.
5. Önemli tedavi kararlarında özellikle girişimsel yönetim tekliflerinde (cerrahi gibi, tüp bebek gibi), mutlaka kendi araştırmanızla bulacağınız ikinci ya da üçüncü hekimden fikir sorunuz. Ben hekim olarak böyle bir tedavi önerisinde bulunduğumda bizzat hastaya başka bir hekime daha danışmasını öneriyorum. Hekimine güvenerek tedavi olan hastalarda başarı her zaman daha yüksektir.
Sağlıkla kalın.
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

İyi Hekimlik, İyi Tıp Uygulaması” üzerine 82 yorum

  1. I know this if off topic but I’m looking into starting my own blog and was wondering what
    all is needed to get setup? I’m assuming having a blog like yours would cost a pretty penny?

    I’m not very web savvy so I’m not 100% positive. Any suggestions or advice would be greatly appreciated.
    Thank you

  2. Howdy are using WordPress for your blog platform?
    I’m new to the blog world but I’m trying to get started and set up my own.
    Do you require any coding knowledge to make your own blog?
    Any help would be really appreciated!

  3. hello there and thank you for your info – I’ve certainly
    picked up anything new from right here. I did however expertise
    a few technical issues using this web site, since I experienced to reload the site lots of times previous to I could get
    it to load properly. I had been wondering if your hosting is OK?
    Not that I am complaining, but slow loading instances times will very frequently affect your placement in google and can damage your high quality score if advertising and marketing with
    Adwords. Well I’m adding this RSS to my e-mail and can look out for much
    more of your respective interesting content. Ensure that you update this again very
    soon.

  4. I used to be recommended this blog through my cousin. I am not certain whether this submit is written by way
    of him as nobody else understand such detailed about my trouble.
    You are amazing! Thanks!

  5. Have you ever considered about including a little bit more than just your articles?
    I mean, what you say is valuable and all. However imagine if you added some great pictures or videos to give your posts more, “pop”!
    Your content is excellent but with images and video clips,
    this site could undeniably be one of the greatest in its niche.
    Terrific blog!

  6. I have learn some excellent stuff here. Definitely worth bookmarking for revisiting.
    I surprise how a lot attempt you put to make the sort of magnificent informative
    site.

  7. Hello, i think that i saw you visited my website thus i came to “return the favor”.I am attempting to find things to enhance my website!I suppose
    its ok to use a few of your ideas!!

  8. I loved as much as you will receive carried out right here.
    The sketch is tasteful, your authored material stylish. nonetheless,
    you command get bought an edginess over that you wish be delivering the following.
    unwell unquestionably come further formerly again since exactly the same nearly very often inside case you shield this increase.

  9. Hello there! Do you know if they make any plugins to
    assist with SEO? I’m trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I’m not seeing very
    good success. If you know of any please share. Cheers!

  10. Great post. I was checking constantly this blog and I’m impressed!

    Extremely useful information specifically the last part 🙂 I care for such information a lot.

    I was seeking this particular info for a very long time.

    Thank you and best of luck.

  11. Hey! Quick question that’s completely off topic. Do
    you know how to make your site mobile friendly? My weblog looks weird when viewing from my iphone4.
    I’m trying to find a theme or plugin that might be able to resolve this issue.
    If you have any recommendations, please share. Appreciate it!

  12. We are a group of volunteers and starting a new scheme in our
    community. Your website offered us with helpful info to work
    on. You have done an impressive activity and our entire neighborhood can be grateful to you.

  13. I was extremely pleased to discover this great site.
    I wanted to thank you for your time due
    to this fantastic read!! I definitely enjoyed every part of it and i also have you bookmarked
    to check out new information on your website.

  14. This is really interesting, You’re a very skilled blogger.
    I have joined your feed and look forward to seeking more of
    your magnificent post. Also, I’ve shared your site in my social networks!

  15. Amazing issues here. I am very glad to see your article.
    Thank you so much and I’m having a look forward to contact you.
    Will you kindly drop me a mail?

  16. Hey there! Would you mind if I share your blog with my myspace
    group? There’s a lot of folks that I think would really enjoy your content.
    Please let me know. Many thanks

  17. This is a good tip especially to those new to the blogosphere.
    Short but very precise information… Thanks for sharing this one.
    A must read post!

  18. I don’t even know how I ended up here, but I thought this post was great.
    I do not know who you are but certainly you’re going to a famous blogger if you aren’t already 😉 Cheers!

  19. Hi there! I know this is kinda off topic however I’d figured I’d ask.

    Would you be interested in exchanging links
    or maybe guest writing a blog post or vice-versa?

    My website discusses a lot of the same subjects as yours and I believe we could greatly
    benefit from each other. If you’re interested feel free to send me an email.
    I look forward to hearing from you! Great blog by the way!

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir