İyi Hekimlik, İyi Tıp Uygulaması

Sağlık, bireyin fizik, psikolojik ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Hastalık durumunda iyilik hali bozulur, vücudun hücre ve organlarında yapısal ve fonksiyonel değişimler ortaya çıkar.
Hastalıkların tanı sürecini klinik belirtilerle başvuran hastaların yakınmalarını dinleyerek başlarız. Bu aşamada yeterli zaman ayırmamız, kişisel öz geçmiş bilgilerini ve aile öyküsünü dinlememiz, geçmişte uygulanmış tetkikleri ve tedavileri gözden geçirmemiz, doğru tanıda esastır. Bir sonraki aşamada hastayı sadece fizik olarak değil ruhsal durumunu, davranışlarını da inceleyerek gözlemler ve en sonunda klinik muayene için hastaya dokunuruz. Taviz vermeden, bu aşamaların tümünün uygulanması doğru tanı için şarttır.
Son on yılı aşkın zaman içinde öncelenen “sağlıkta dönüşüm”, “performans” ve ağırlıklı olarak “özel sağlık kurumu” sistemleri, tıp uygulamalarını bir “klinik sanat” olmaktan uzaklaştırmış, hekim – hasta ilişkisini sınırlandırmış ve mekanikleştirmiş, hastanın onurlu bir insan, bir birey olarak hak ettiği değerlendirme zamanını kısaltmıştır. İyi sağlık hizmetinden çok, beş yıldızlı otel konforu, görsel albeni, hekime kolay ulaşılabilirlik öncelenmiştir. Performans sistemine uygun olarak bazen günde 60 hatta daha çok hastaya bakmak zorunda bırakılan biz hekimler, her bir hasta için ortalama 30 dakika ayırmamız gerekirken ancak 5 – 10 dakika ilgilenebilir hale getirildik. Bu kadar kısa sürede hastayı ne dinlemek ne de muayene etmek olanaksızdır. Sağlık hizmeti bizlerin kontrolünden çıkarılmış, bir endüstri haline getirilmiştir. Artık, büyük kısmımız özel sağlık kurumlarında çalıştırılan “işçi”, hastalar ise “müşteri” konumundadır. Giderek artan oranda yabancı sermayenin eline geçen özel zincir hastane işletmeleri, hekimi çok sayıda hasta bakmaya, çok laboratuar testi istemeye, çok sık aralıklarla ve geniş endikasyonlarla tedavi vermeye, hatta cerrahi girişim yapmaya adeta zorlamaktadırlar. Kuruma yeterince gelir getirmeyen hekimler alternatifleriyle değiştirilebilmektedirler. İyi hekim (sağlık işçisi) ve iyi hasta (müşteri), yeni tanımla iyi gelir getirendir. Sağlık kurumuna ekonomik yük getiren, yatak kullanımını ve sürümü yavaşlatan ciddi ve ağır hastalıkları olanlar (asıl iyi tıp uygulaması gerektiren gerçek hastalar) kamu sağlık kurumlarına yönlendirilirken kısa sürede sirkülasyonu sağlanan ve masrafı az ama getirdiği geliri fazla olanlar, özel sağlık kurumları tarafından daha tercih edilenlerdir
Sağlıktaki bu dönüşüm, teknolojinin klinik muayenenin önüne geçmesine neden olmuştur. Örneğin kadın hastalıkları hekimliğinde, üzülerek görüyorum ki artık klinik muayene yapılmayıp yerine bir laboratuar tanı testi olan ultrason ve diğer görüntüleme yöntemleri uygulanır olmuştur. Hekimin muayene için ayırdığı zaman bedava, oysa görüntüleme ücretlidir. Oysa hastanın klinik yakınmasını dinlemeden, ona dokunup muayene etmeden, sadece teknoloji ile görüntüleme yapılması kötü tıp uygulamasıdır. Ultrason, görme ve dokunma duyularıyla tanı konulabilir hastalıkların atlanmasına yol açar. Muayene edilmediği ve ultrason ile de görülemeyeceği için atlanan rahim ağzı kanseri, pelvik inflamasyon, endometriosis olguları hatırlıyorum. Daha da kötüsü, hastanın klinik tablosuyla hiç ilgisi olmayan, yıllardır taşıdığı, tedavi gerektirmeyen ve tesadüfen ultrasonda görülen, tıpta “insidentaloma”, yani şans eseri yakalanan görüntü anlamına gelen bulgular, zaman zaman ameliyat ile çıkarılmaya çalışılmaktadır. Genç kadınlarda sıklıkla oluşan ve kendiliğinden birkaç adet döngüsüyle kaybolan basit yumurtalık kistlerinin boş yere ameliyat ile çıkarıldığı, adet kanamasına yakın bir günde bakıldığı için kalın ölçülen rahim zarı nedeniyle cerrahi işleme alınan pek çok hasta vardır. Oysa ultrason hiç yapılmamış olsa veya doğru zamanda örneğin hemen adet kanamasının bitiminde yapılsa görülmemiş olacak “yalancı pozitif bulgular”, teknolojinin yanlış kullanımının örnekleridir. Gereksiz yapılmanın da ötesinde ultrason ile de yetinilmeyip tanıda bir ileri adım olan ve radyasyon riski de taşıyan “kompüterize tomografi – CT”, ondan da ilerisi pahalı bir görüntüleme yöntemi olan “magnetik rezonans görüntüleme – MRI” “PET – CT” çok sık olarak istenmektedir. Sadece Ankara’daki bu tip cihaz sayısı -ki hepsi ithal edildikleri için ulusal gelir kaybına yol açmaktadır- İngiltere’nin tümündeki sayıdan 4-5 kez daha fazladır. Diplomalarımızı alırken ettiğimiz Hipokrat yemininin ilk koşulu hastaya zarar vermemektir.
Klinik olarak olası ön tanılar geliştirildikten sonra ayırıcı tanı için laboratuar testlerine sıra gelir. Vücut sıvılarında ölçülebilen belirteçler ya da görüntüleme yöntemleri, sadece klinik tanıyı doğrulamak veya dışlamak amacıyla yapılır. Tek başına laboratuar test sonuçları ile tanı konmaz, klinik tabloyla desteklenmeyen laboratuar bulguları tedavi edilmez.
Esas olan klinik değerlendirmedir. Çağımızda tıp bilimi uygulamalarında en çok yapılan hata, laboratuar bulgularının tedavisidir. Oysa iyi tıp uygulaması, bulgunun ya da hastalığın değil, hastanın tedavisidir.
Abartılı tanı ve abartılı tedavi, çağımız tıbbının en önemli ve giderek artarak uygulanan yanlış uygulamasıdır. Çok güncel bir örnek, gebe kalmakta sorun yaşayan kadınlara çok liberal şekilde “tüp bebek” önerilmesidir. Defalarca başarısız tüp bebek denemesini takiben başvuran ve ilk defa gebe kalamama nedenleri araştırıldığında basit bir hap tedavisi ile gebe kalıp doğuran o kadar çok hasta vardır ki…
Bu örnekler çoğaltılabilir. Bu yaklaşımlar hastaya yararlı olmadığı gibi zararlı da olabilir. Bu yanlış uygulamadan en çok zarar görme riski yüksek olan bireyler, sağlıklı, yakınması olmayan, hastalıklardan korunmak için sağlık profesyoneline ya da kurumuna başvuranlardır. Bir hekim olarak, sağlıklı olduğunu, iyi hissettiğini söyleyen birisini nasıl daha sağlıklı yapabilirim ki? Aksine, bazen hastalık olmasın diye olası risk faktörlerini ortadan kaldırmak için verilen ilaçlar, yapılan öneriler, bireyin gerçek hasta olarak geri gelmesi ile sonuçlanabilmektedir.
Zaman zaman meslektaşlarımın televizyon ekranlarındaki konuşmalarını dinleyip hekimlik adına utanıyorum. Geçenlerde bir özel hastane zincirinde çalışan bir arkadaşımız, her genç kadının evli ya da bekar olmasına bakmaksızın kan örneğinde anti-müllerian hormonuna baktırması, eğer yumurta rezervi zayıfsa ve evliyse hemen tüp bebek, değilse hemen evlenmesini, daha garantilisi yumurtalarını dondurtması gerektiğini öğütlüyordu. Bir başkası, bütün genç erkeklerin sperm sayımı yaptırıp ilerdeki nesli için önlem almalarını önerdi. Bu hekimlerinin bağlı bulundukları kurumların 5-10 dakikalık konuşma için televizyon kanallarına ödedikleri on binlerce dolar düşünüldüğünde insanların bu ahlaki olmayan programlardan etkilendikleri ve gerçekten bu kurumlara başvurdukları anlaşılıyor. Benzer sorun, internet sitelerindeki bilgi kirliliğidir. Bireysel sağlık sitelerinin büyük çoğunluğu reklam niteliğindedir. Benim hastalara önerim, akıllarına takılan bir sağlık sorunu hakkındaki bilgiyi, tercihan uluslar arası, değilse ulusal meslek derneklerinin sitelerinde aramalarıdır.
Global tarama endüstrisi, hastalık, erken ölüm veya sakat kalma korkusu yaratır. Kısaca “koruyucu yönetim” parayla satılmaktadır. Sağlıklı bireyleri tarama stratejisi, abartılı tanı ve yalancı pozitiflik riski taşır. Size meme kanseri erken tanısı için çok yaygın olarak önerdiğimiz ve uyguladığımız mamografi yöntemini örnek olarak vereyim. Global tarama ile 10 yıl içinde mamografi yaptıran her 2000 kadından sadece birisinin meme kanseri tedavisiyle yaşamının uzayacağı gösterilmiştir (Mukhtar TK ve ark., JR Soc Med. 2013: 106; 234). Taranan kadınlardan ilave 10 tanesi, mamografi yaptırmasaydı yanlış yere meme kanseri tanısı almamış ve gereksiz tedavi görmemiş olacaktı. Ek olarak 200’den fazla kadın, yalancı pozitif tanı nedeniyle hayatı boyunca psişik stres yaşamamış olacaktı. Sonuç olarak, bu gibi tarama yöntemlerinden bireysel yarar sağlanabilir ama kesinlikle toplumsal değil..
Zaman zaman uluslar arası tıp dernekleri, örneğin hipertansiyon için kan basıncı, yüksek kan yağları için kolesterol sınır değerlerini azaltırlar. Hafif hipertansiyon olarak kabul edilen 140/90 ile 159/99 mm Hg arası kan basıncı gösteren ve tedavi edilen hiçbir sağlıklı insanda ilaçlarla mortalite (ölüm) ve morbidite (sakatlık) oranlarının azaltıldığı gösterilememiştir (The Cochrane Library. Pharmacotherapy for mild hypertension. Diao D ve ark., August 15, 2012).
Hiç kuşkusuz “koruyucu hekimlik” en önemlisidir. Bizlerin en birincil görevi, hastalıkların oluşmadan, ortaya çıkmadan önlenmesidir. Bunun içinde yaşam tarzını, çevre koşullarını, beslenmeyi, hijyeni düzeltmek, kötü alışkanlıkları engellemek, aşı programları oluşturmak sayılabilir. Kimyasal maddelerle, ilaçlarla ve özellikle cerrahi girişimlerle yönetim, en son çarelerdir.
İyi tıp uygulamasında tedavi hastaya dikte ettirilmemelidir. Hekim olarak bizim görevimiz, hastanın durumunu, tedavi alternatiflerini açıkça anlatıp kararı kendisinin vermesini sağlamaktır. Biz, X ilacını aldığı için gebeliğini sonlandırmasının gerekip gerekmediğini soran bir gebe hastaya hiçbir zaman “bebeği aldır” ya da “aldırma” demeyiz. Tıp bilimi çerçevesinde X ilacını kullanan gebe kadınların kaçında sorun olacağını veya olmayacağını, olacaksa olası sorunun ne olduğunu açıklarız. Kararı, sorgulayan kadın verir. Hiçbir hastaya, acil durumlar dışında “mutlaka ameliyat olacaksın” demeyiz. Alternatif tedavileri, her alternatifin olası yarar ve risklerini anlatır, yine kararı hastaya verdiririz.
SON SÖZ :
1. Sağlık her şeyden daha önemlidir. Biz hekimlerin birincil görevi, iyi sağlık halinin korunmasıdır.
2. Sağlık sorunu yaşanıldığında hekimlerin görevi insanları tekrar sağlığına kavuşturmaktır. Bunu yaparken en azından zarar vermemek esastır.
3. Her durumda insan onuru öncelenir. Gizlilik esastır. Hasta istemedikçe üçüncü kişilere bilgi vermeyiz.
4. İnsanlar kendi bedenleri konusunda karar verme hakkına sahiptirler. Biz hekimler sadece bu karar verme sürecinde yardımcı olmaya çaba gösteririz. Kesinlikle doğru olduğuna inansak bile bir tedavi yöntemini dayatmayız, dayatmamalıyız.
5. Önemli tedavi kararlarında özellikle girişimsel yönetim tekliflerinde (cerrahi gibi, tüp bebek gibi), mutlaka kendi araştırmanızla bulacağınız ikinci ya da üçüncü hekimden fikir sorunuz. Ben hekim olarak böyle bir tedavi önerisinde bulunduğumda bizzat hastaya başka bir hekime daha danışmasını öneriyorum. Hekimine güvenerek tedavi olan hastalarda başarı her zaman daha yüksektir.
Sağlıkla kalın.
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Solve : *
12 ⁄ 6 =


This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.