İNFERTİLİTE TANI VE TEDAVİSİNDE HİSTEROSKOPİ NE KADAR GEREKLİ?

İNFERTİLİTE TANI VE TEDAVİSİNDE HİSTEROSKOPİ NE KADAR GEREKLİ?

Giriş –

Histeroskopi, ışık ve mercek sistemi bulunan (karın boşluğuna incelediğimiz laparoskopiye benzer) bir skopi aleti ile uterusun içini döşeyen endometrial boşluğun görsel olarak incelenmesi yöntemidir. Sadece tanı için değil, aynı zamanda bulunan anormaliklerin cerrahi tedavileri için de histeroskopi uygulanabilir.

İlk kez 1879 yılında keşfedilmesine karşın 1970’lerde klinik uygulamaya girmiş, 1980 ve 1990’larda laparoskopi ile birlikte “endoskopi” genel başlığı altında Kadın Hastalıkları ve Doğum anabilim dalı içinde ayrı bir cerrahi disiplin haline gelmiştir. Tüp bebek tedavisinin yaygın olarak kullanılmaya başlandığı 1980 ve 1990’lı yıllara kadar, infertilitenin tedavisi ancak gebeliği engelleyen nedenin bulunması ve ortadan kaldırılması şartlarına bağlı olduğu için endoskopi neredeyse gebe kalamayan her kadına uygulanan bir cerrahi girişimdi. Örneğin açıklanamayan infertilite tanısı, o dönemde laparoskopi yapılmadan konulamaz, tüplerde bir tıkanıklıktan şüphelenildiğinde laparoskopi, tanı ve tedavide olmazsa olmaz bir yöntem olarak kabul edilirdi.

Tüp bebek tedavisi günlük pratikte yaygın kullanıma girince infertilite nedenlerini araştırmak ve nedeni düzeltmek yerine tüp bebek uygulama kolaycılığı klinik yaklaşıma hakim hale geldi. Tıp biliminde yine de yılların alışkanlıkları kolay kolay bertaraf edilemiyor. Türkiye’de tüp bebek yapmadan önce her kadına laparoskopi yapılması alışkanlığı yıllarca devam etti. Bugünkü güncel tıp biliminde laparoskopi artık tanısal değil, cerrahi tedavi yöntemi olarak neredeyse karın duvarı açılarak yapılan cerrahilerin tamamen yerini alır hale gelmiştir.

Histeroskopi, üreme sorunu olan ve olmayan her yaştaki kadında, uterus içinde klinik yakınmalara yol açan polip ve myom gibi basit patolojilerin tanı ve tedavilerinden kansere kadar giden hastalıkların tanısında kullanılan çok değerli bir cerrahi girişimdir. Son yıllarda infertilite konusunda histeroskopi, sanki yeni farkına varılmış bir yöntem imiş gibi giderek artan sıklıkta kullanılmaya başlanmış, adeta yeniden keşfedilmiştir. Bu yazının amacı, neredeyse gebe kalma sorunu olan her kadına uygulanmaya başlanan histeroskopinin (bir zamanlar her infertil kadına laparoskopi yapıldığı gibi) gerçek değerinin ve katkısının ya da olası zararlarının irdelenmesidir.

Uterus boşluğunun görüntülenme yöntemleri –

Bir jinekolog 2 boyutlu vajinal ultrason ile bile endometrial boşlukta tam olarak anormalliğin ne olduğunu adlandıramasa da bir sorun olduğunu kolaylıkla görebilir. Uterus boşluğuna röngen filminde görüntülenebilir bir opak madde enjekte edilerek çekilen histerosalpingografi, rontgen çekilmesine bile gerek olmadan birkaç dakika içinde uterus içine birkaç mililitre steril salin (tuzlu su) verilerek yapılan ultrasonografi (salin histerosonografi), 3 boyutlu ultrasonografi, uterus içindeki patolojilerin tiplerini sırasıyla artan tanısal güvenirlik oranlarıyla ortaya koyar. Magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile de 3 boyutlu ultrason kadar hassas ve doğru tanı konulabilir. Histeroskopi ise tanıyı en doğru şekilde koyduran ama girişimsel bir yöntemdir. Ofis histeroskopi, anestezi verilmesine bile gerek olmadan tanı ağırlıklı olarak kullanılırken, cerrahi histeroskopi anestezi altında ameliyathane şartlarında uygulanan bir işlemdir. Tanısal doğruluk, deneyimli bir hekimin yapacağı histeroskopi ile yüzde 100 ise bu oran 3 boyutlu ultrasonda yüzde 99, salin histerosonografi ile yüzde 90, basit sıradan 2 boyutlu ultrason ile bile yüzde 84’dür. Diğer bir deyişle, uterus içindeki olası anormal bulgular, zaten büyük oranda anormal kanama şikayeti ile kadını hekime getiren ama şikayet nedeni olmasa bile basit bir ultrason muayenesi ile şüphelenilen, tanısı kolay lezyonlardır.

Sonohisterogram (endometrial polip)

Histerosalpingografi (arkuat uterus)

3 boyutlu ultrason (sırasıyla normali arkuat, septat ve bikornuat uterus)

Magnetik rezonans görüntüleme (septat uterus)

Uterus boşluğunda üremeyle bağlantılı olabilecek anormallikler-

Görülme sıklık sırasına göre en çok rastlanan endometrial polipler, sonra uterus boşluğuna büyüyen myomlar (halk deyişiyle rahim urları), yapışıklıklar ve doğuştan uterus şekil bozuklukları, gebe kalma şansı azalan genç kadın grubunun bazı çalışmalara göre yüzde 11’inde, bazılarına göre yüzde 45’inde tesadüfen karşımıza çıkabilirler. Örneğin, bir 2019 çalışmasında tüp bebekten önce her kadına yapılan rutin histeroskopi sonrası kadınların yüzde 31’inde anormallik bulunmuş, bunların en başında da polipler yer almıştır. Sadece uterus içindeki yapışıklıklar, en az bir kez doğum yapmış ama tekrar gebe kalamayan kadınlarda şimdiye kadar hiç gebelik yaşamamış kadınlara oranla daha sık bulunurken diğer patolojiler eşit oranda saptanmışlardır. Buradan çıkarılacak sonuç, özellikle önceden doğurmuş ama şimdi gebe kalma sorunu yaşayan kadınlarda uterus boşluğunun daha dikkatli şekilde değerlendirilmesinin gerektiğidir. Son yıllarda yükselen sezaryen oranlarıyla paralel şekilde artan diğer bir patoloji, sezaryen sonrası uterus kesi yerinde oluşan niş olarak da tanımlanan düzensizliklerdir. Bunlar üreme potansiyeli ile bağlantılı olmaksızın, düzensiz kanama ile kadını hekime getiren lezyonlar oldukları için bu yazıda tartışılmayacaktır.

Endometrial polip

Myoma uteri (uterus içine büyüyen submüköz, uterus duvarında intramural, uterus dışına büyüyen subseröz myomlar)

Asherman sendromu (yapışıklık)

Doğuştan uterus şekil bozuklukları

Uterus patolojileri doğal yoldan ya da tüp bebek ile elde edilecek gebelik başarı oranlarını olumsuz etkiler mi? –

Uterus içindeki endometrial poliplerin tüp bebek gebelik başarı oranlarını olumsuz etkileyip etkilemedikleri tartışmalıdır. Mevcut geniş serili, kontrollu 8 çalışmada polip bulunan kadınların bir kısmında polipler çıkarılmış, bir kısmında yerinde bırakılmış ve tüp bebek ile gebelik başarı oranları karşılaştırılmıştır. Sonuç, gebelik ve canlı doğum oranlarının her 2 grupta da benzer olduklarıdır, yani polipler başarıyı olumsuz etkilememişlerdir veya başka bir deyişle poliplerin çıkarılması tüp bebek ile gebelik başarı oranlarını yükseltmemiştir. Kesin karar vermek için daha çok sayıda bilimsel değeri yüksek çalışmaya ihtiyaç vardır. Eldeki veriler, poliplerin her olguda araştırılması, bulunduklarında çıkarılması gerektiği genel kabulünü benimsemek için yeterli değildir. Tıp biliminde her zaman geçerli olan prensip, her bir olguyu kendi özelliklerine göre ayrı ayrı değerlendirmektir. Tüp bebek bağlamında, elimizdeki iyi kalite embryo sayısı, kadın yaşı, kaçıncı tüp bebek denemesi olduğu, bulunan poliplerin sayısı, büyüklüğü ve yerleşim yeri, ayrı ayrı ve tümü birden dikkate alınarak ve her bir birey için farklı şekilde karar verilmelidir. Şu anda polip ve myomların büyüklükleri ve yerleşim yerlerine göre (3 cm üzeri ve altı) üreme kapasitelerine olası etkileri geniş bir olgu serisinde karşılaştırmalı olarak incelenmektedir. Kesin karar için sonuçların çıkmasını beklememiz gerekiyor.

Uterustaki myomlar (urlar), endometrial boşluğa, uterus duvarı içine ve uterus dışına doğru büyüyebilirler. Her 2/3 kadından birisinde bulunabilen bu iyi huylu tümörlerin üreme fonksiyonuyla ilişkileri daha da karmaşıktır. Genel görüş, myomların gebe kalmayı engellemeyeceği şeklindedir. Ancak uterus boşluğuna doğru büyüyen myomların (submukozal) embryonun endometriuma tutunma şansını azaltacağı kesindir. Çalışmalar da bu myomların histeroskopi ile çıkarılmalarını takiben gerek doğal yolla gerekse tüp bebek sonrası oluşan gebelik ve canlı doğum oranlarının arttığını desteklemektedir. Eldeki verilere dayanarak myomlarla ilgili şu genellemeleri yapabiliriz:

  1. Uterus içine doğru büyüyen submukozal myomlar hem gebe kalmayı azaltır, hem de düşük olasılığını artırırlar, dolayısıyla histeroskopi ile çıkarılmaları uygun olur.
  2. Uterus duvarı içine büyüyen (intramural) myomlar eğer uterus boşluğunu daraltacak, embryonun tutunacağı endometrial boşluğun şeklini düzensizleştirecek boyutta ise, histeroskopi ile çıkarılmaları doğal yolla ya da tüp bebekle gebelik ve canlı doğum oranlarını yükseltir.
  3. Uterus duvarı içine büyüyen (intramural) myomlar eğer büyük çapta iseler, uterus boşluğunu etkilemeseler bile üreme potansiyelini olumsuz etkileyebilirler. Kesin kural değilse de genel kanı, 5 cm üzerindeki intramural myomların çıkarılmasının yararlı olabileceği şeklindedir.
  4. Üreme bağlamında uterus duvarı dışına doğru büyüyen (subseröz) myomların çıkarılması gerekli değildir.
  5. Her zaman geçerli olduğu gibi, genel kurallar değil, bireysel, o olguya özgü kararlar geçerli olmalıdır.

Uterus içindeki endometrial yapışıklıklar (Asherman sendromu), hiç bir şikayete sebep olmayacak kadar küçük ve ince olabilecekleri gibi adet kanamalarını azaltacak hatta tamamen kesecek kadar yaygın ve kalın olabilirler. Üreme organlarında doğum, düşük sonrası oluşan veya cinsel geçişli veya tüberküloz gibi enfeksiyon hastalıkları, uterus boşluğunu örten endometrial dokunun küretaj veya polip, myom çıkarılması gibi histeroskopik işlemlerle zedelenmesi, yapışıklıklara yol açabilir. Yapışıklıklar histeroskopi ile yapışıklıkların açılmasını takiben tekrarlayabilir ve bir çok kez cerrahi tedavi gerektirebilir. Günümüzde eskiye kıyasla çok daha az görülse de tüberküloz gibi kronik enfeksiyonlardan sonra endometrium düzeltilemeyecek kadar tahrip olabilir ve adetlerin tamamen kesilmesine yol açabilir. Bu tip yapışıklıkların açılması, bu kadınların tekrar adet görmeye başlaması ve hele gebe kalabilme olasılıkları pratik olarak sıfıra yakındır.

Tüberküloza bağlı asherman sendromu (tüp tıkanıklığı ve yapışıklık)

Eğer yapışıklıklar her 2 tüp girişini tıkayacak kadar geniş ve kalın ise, kadın yaşı 35’in üzerinde ise, adet miktarı çok azalmış ya da tamamen kesilmiş ise, yapışıklık ultrasonda görülebiliyor ise, açıldıktan sonra tekrarlamış ise gerek doğal yolla gerekse tüp bebek ile gebelik ve canlı doğum başarı oranları çok düşüktür.

Doğuştan uterus şekil bozuklukları belirli oranlarda kadın toplumunun tümünde görülür. Pek çok kadın böyle bir sorununun olduğundan bile habersiz olarak defalarca doğurur. Bazı kadınlarda ise özellikle uterus boşluğunu tümüyle (septat) ya da kısmen (subseptat) bölen bir perde olduğu zaman düşük ve erken doğum riski artar. Özellikle önceden düşük veya erken doğumları olan kadınlarda uterus şekil bozukluklarının rolü kesin ise de gebeliği önleyip önlemedikleri konusu tartışmalıdır. Bazı olgularda aynı zamanda uterusun giriş kısmında (serviks) yetmezlik de şekil bozukluğuna eşlik eder. Tipik olarak ileri gebelik haftalarında ağrısız su gelmesini takiben geç düşük veya erken doğum kendisini gösterir. Uterus şekil bozukluğu cerrahi olarak düzeltilse bile gebeliğin üçüncü ayına yakın uterus girişi olan servikal kanalın yumuşayıp açılmaya başlayabileceği akılda tutulmalı ve gerekirse dikiş atılarak servikal yetmezliğin tedavi edilmesi gerekebilir.

Arkuat uterusta tepede çok hafif bir çöküklük görülebilirken bikornuat uterus tavşan kulağı gibi bir şekil bozukluğu gösterir. Bazen uterus doğuştan tek bölümlüdür, bir diğer deyişle sadece yarısı gelişmiştir (unikornuat) veya tamamen 2 ayrı uterus hatta 2 ayrı vajina mevcut olabilir (didelfis). Septat ve subseptat uteruslar içindeki boşluğu daraltan perde dokusu histeroskopik olarak kolayca çıkarılabilir ve çıkarılmalıdır da. Arkuat, bikornuat, unikornuat ve didelfis uterusların cerrahi olarak düzeltilmeleri gerekmediği gibi bu yönde çabalar, aksine kadının üreme kapasitesini olumsuz etkileyebilir.

Normal uterus şekli ve normalin varyasyonu arkuat uterus

Septat uterus

Bikornuat uterus

Unikornuat uterus

Uterus didelphys

Histeroskopik septum rezeksiyonunun (septat ve subseptat uteruslarda uterusu bölen perde dokusunun kesilmesi) sonuçları ile bağlantılı olarak tıp literatüründe hiçbir randomize kontrollu çalışma olmadığı gibi sadece bir tane kontrollu çalışma, oysa olgu sayısının 50’nin altında olduğu çok sayıda küçük olgu sunumları mevcuttur. Çalışmaların tamamı bu cerrahi işlemden sonra canlı doğum oranlarının arttığını rapor etmişlerdir. Bir diğer deyişle bütün şekil bozuklukları içinde septat ve subseptat uterusa yönelik girişimlerin yararı tartışma götürmez. Ancak son zamanlarda örneğin normalin bir değişkeni olarak kabul edilen arkuat uteruslara yönelik histeroskopik cerrahilerin artması endişe vericidir. Arkuat uterusun ne doğal gebeliklerde ne de tüp bebek gebeliklerinde hiçbir olumsuz etkisinin gösterilememesine karşın (arkuat uterus tanısının bile doğruluğu tartışmaya açıktır) hala bu olgulara cerrahi uygulanması kabul edilemez.

Dismorfik uterus başlığı altında toplanan doğuştan uterus şekil bozuklukları, sanki son yıllarda keşfedilmiş yeni bir sorun gibi değerlendirilmektedir. “T” şeklindeki uterusların görülme sıklığı son zamanlarda çok artmıştır. Aslında bu durum gerçekten “T” uterus sıklığının artmasından değil, yorum hatasıyle konulan yanlış tanıları yansıtmaktadır. Bununla da yetinilmeyip farklı şekil bozuklukları daha çok tanımlanmaya ve güya cerrahi olarak düzeltilmeye başlanmıştır. Özellikle histerosalpingografi tekniğindeki yanlışlıklar, uterusa yanlış pozisyon verilmesi, film ve ultrason görüntülerinin bilgisizlik veya deneyimsizlik nedeniyle yanlış yorumlanmaları dismorfik uterus tanısının artmasının asıl nedenleridir.

“T” uterus, düşük önleyici olarak 1940’ların sonlarında ve 1950’lerde ABD’de yaygın olarak gebelere verilmiş DES (dietilstilbestrol) isimli bir ilacın doğan kız çocuklarında yol açtığı bir uterus şekil bozukluğu olarak tanımlanmıştır. Bu ilacın kullanımı hem etkisiz olduğu hem de yan etkileri nedeniyle 1960’larda bırakılmıştır. Türkiye’ye DES’in girip girmediği konusunda hiçbir bilgi mevcut değildir. Durum böyle iken neredeyse 70 sene sonra “T” uterus tanısının genç kadınlarda artması,  spekülasyonlara açıktır. Bu ve diğer “yeni” uterus şekil bozukluklarının sadece yorum farklılıklarından kaynaklandığı kanaatindeyim. Toplumsal kadın sağlığı açısından  bakıldığında dismorfik uterus sıklığının artması sorun yaratmaz ama konu, bunların histeroskopik cerrahi ile “güya” düzeltilmesi çabalarına evrilirse – ki böyle olduğunu bizzat bana başvuran hastaların artan sayısından anlıyorum –  korkarım yakında yapay olarak yaratılmış yeni bir dismorfik uterus şekil bozukluğu grubu yaratılmış olacak.

T şekilli uterus

HSG ile T şekilli uterus tanısı alan bu hastanın aslında uterusu tamamen normaldir. Farklı açıdan çekilen diğer filmlerde bu görüntü yoktur.

Tüp bebek gebelik başarı oranlarını artırmak adına işlem öncesi her kadına histeroskopi uygulanması giderek yaygınlaşmaktadır. 2008 yılında yayımlanan 5 çalışmanın sonuçlarına göre histeroskopiyi takibeden tüp bebek denemesinde gebelik başarı oranı bir miktar artmaktadır. Bu başarı 3 şekilde açıklanabilir. Gerçekten histeroskopide polip, myom, yapışıklık gibi lezyonlar bulunup çıkarılmışlardır veya histeroskopi yapılırken genişletilen uterus girişi, sonraki tüp bebek işleminde uterusa embryo transferini kolaylaştırmıştır ya da histeroskopi ile çizilen, zedelenen endometriumun kanlanması artarak embryo tutunma şansı artmıştır. Diğer bir olasılık ise çalışmaların düşük bilimsel değerde yani sonuçlarının güvenilir olmamasıdır. Bunu doğrulayan veriler, çok yeni ve tamamen bilimsel kurallara bağlı olarak yürütülen TROPHY ve inSIGHT çalışmalarından gelmektedir. Bu iki çalışmanın sonuçlarına göre ne ilk tüp bebek öncesi tüm hastalara ne de daha önce tüp bebek başarısızlıkları olan hastalara uygulanan histeroskopi işlemleri, tüp bebek gebelik ve canlı doğum oranlarını artırmamaktadır.

SONUÇ –

Histeroskopi, uterus içinde gerçek bir anormallik ya da uterus şekil bozukluğu saptanan infertil kadınlarda hem tanı hem de başarılı cerrahi tedavi açılarından çok yararlı bir girişimsel yöntemdir. Gerek doğal gebelik gerekse tüp bebek ile gebelik ve canlı doğum oranları, tedavi sonrası ciddi şekilde yükselmektedir. Ancak bireysel değerlendirme yerine toptancı bakış açısıyla her olguya rutin olarak yapılması önerisi, gereksiz pek çok cerrahi işlemin yapılmasına ön açmaktadır. Gereksizliğinden öte, neden oldukları komplikasyonlar, yarar yerine zarar verebilmektedirler. Özellikle üreme kapasitesini etkilemeyecek, normal kabul edilebilecek anormalliklerin yanlış yorumla cerrahi olarak düzeltilmesi girişimlerinin önlenmesi, kadın üreme sağlığı açısından kritik önem taşır. Son yıllarda tıp bilimine hakim olan “abartılı tanı ve abartılı tedavi” yaklaşımının, üreme sınırlılığı ile bizden yardım bekleyen genç kadınlara en azından zarar vermediğinden emin olmalıyız.

 

Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

12.11.2019

Ankara 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Solve : *
26 − 3 =


This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.