ANTİ-MÜLLERİAN HORMON (AMH) NE İŞE YARAR ? – KRİTİK ANALİZ

AMH

AMH fizyolojisi konusunda ne  biliyoruz?

  • Antral foliküllerin 2-4 mm küçük, 5-7 mm orta ve 8-10 mm büyük çapta olmak üzere 3 grup halinde bulunduklarını,
  • AMH’nın küçük antral ve pre-antral foliküllerdeki granuloza hücreleri tarafından yapıldıklarını,
  • 8 mm’ye kadarki çaplarda yüksek olan AMH ekspresyonunun foliküller daha ileri aşamaya geliştiklerinde azaldığını, bir diğer deyişle FSH’ya bağımlı mevcut menstrüel siklusta foliküllerin yeterli AMH yapamadıklarını, atretik foliküllerin de AMH sentezleyemediklerini,
  • AMH’nın primordial foliküllerden primer foliküllere gelişimi, aynı zamanda aromataz enzimini inhibe ettiklerini,
  • AMH yokluğunda ise primer foliküllerin çok hızlı bir gelişme sürecine girerek oosit dejenerasyonuna ve folikül atrezisine yol açtıklarını, genç yaşlarda over rezervinin bu nedenle tükendiğini,
  • Serum AMH ölçümleriyle öngörülen over rezervinin ultrasonla erken foliküler fazda saptanan antral folikül sayısıyla (AFC) yakın korelasyon gösterdiğini , ancak bu doğrudan ilişkinin küçük ve orta boy foliküllerin hakim olduğu AFC sayımlarında geçerli olduğunu, 6-8 mm üzerindeki foliküllerin hakim olduğu durumlarda AFC ile AMH korelasyonunun kaybolduğunu

 

AMH ölçümleri nasıl değerlendirilmelidir?

  • Her bir kadında aynı yaşta olsa bile AFC ve AMH değerleri farklılık gösterir.
  • Afro-amerikan ve hispanik ırklarda beyaz ırka göre AMH ortalama değerleri daha düşüktür.
  • Sigara bazı yayınlara göre AMH’yı baskılar, bazılarınca etkilemez.
  • Vücut kitle indeksinin (BMI) fazlalığının yani obesitenin AMH’yı azalttığı iddia edilmişse de artan yaşla orantılı olarak artan BMI nedeniyle asıl sorumlu faktörün obesite değil, yaş olduğu savunulabilir.

AMH düzeyleri değişkenlik gösterir mi?

  • Her ne kadar başlarda AMH’nın hiçbir faktörden etkilenmediği, hangi şartlarda bakılırsa bakılsın sonuçların güvenilir olduğu iddia edilmişse de bunun doğru olmadığı her geçen gün daha iyi anlaşılmaktadır.
  • Menstrüel siklus fazları yüzde 12-20 oranlarında sonuçları etkiler.
  • Lüteal fazda saatler içerisinde yüzde 80 oranında flüktüasyon gözlenir.
  • Aynı şahısta kısa aralıklarla test tekrarında bile AMH değerleri değişir. İki saat arayla 24 saat örnekleme tekrarlansa 20-30 yaşlarında yüzde 23, 35-45 yaşlarda yüzde 68 değişkenlik gösterebilir.
  • Genel olarak özellikle genç yaşlarda değişkenlik fazladır. İleri yaşlarda daha stabildir.
  • Kombine oral kontraseptif hap kullanırken AMH yüzde 30 oranına kadar azalır. Hap kesildikten sonraki ilk ay ortalamaların üzerine çıkar.
  • Gebelikte özellikle 2. ve 3. Trimesterlerde yüzde 50’ye kadar baskılanır.
  • İlk trimesterde bile yüzde 13.5 gebede 0.75, yüzde 2.8 gebede 0.4 ng/ml değerlerinin altına iner.

Ara sonuç – Mutlaka AMH ölçülmesi gerekiyorsa özellikle genç yaşlarda erken foliküler fazda örnekleme yapılmalıdır.

AMH laboratuar ölçümleri güvenilir midir?

  • AMH ölçümünde kullanılagelen 5 laboratuar kiti arasında ciddi ölçüm farklılıkları vardır.
  • İkinci jenerasyon testlerde, otomatize Roche Elecsys ve Beckman Coulter Access Iimmünu assay arasında bile değişkenlik vardır.
  • Oda ısısında 7 gün bekletilen serum örneğinde AMH değerleri yüzde 58’e kadar yükselir
  • Testten önce örneği dilüe etmek AMH değerlerini 2 kat artırır.
  • Eksi 20°C’da 5 gün bekletme AMH değerlerini yüzde 23 yükseltir.
  • En ideal serum saklama ısısı -80°C olmalıdır.

AMH değerlerine bakılarak bir kadının fertilitesi öngörülebilir mi?

AMH bir üreme kapasite belirteci midir?

  • HAYIR – İnfertilite sorunu olan kadınlarla hiç sorunsuz bebek sahibi olmuş aynı yaş grubu kadınlar karşılaştırıldıklarında AMH ortalama değerleri aynıdır. Düşük AMH oranları sırasıyla yüzde 4.7 ve yüzde 5.1 yani benzerdir. Bir diğer deyişle, bazılarınca iddia edildiği gibi infertilite nedenlerinden birisi düşük over rezervi değildir, dolayısıyla AMH ölçmek bir infertilite testi de değildir. İnfertil olgular kendi içlerinde alt gruplara ayrıldıklarında, örneğin açıklanamayan infertilite, erkek faktörü, tübal faktör vb., bunlar arasında da AMH değerleri benzerdir.
  • HAYIR – Özellikle 35 yaş altındaki genç kadınlarda AMH düşüklüğü üreme kapasitesi ile doğrudan ilişkili değildir. 35-45 yaş grubunda ise AMH düşüklüğü fertiliteyi bir miktar yansıtır.
  • HAYIR – AMH değerleri en iyi olasılıkla over yumurta rezervinin kantitatif (sayısal) bir yansımasıdır ama kalitatif (kalitesel) değil.
  • HAYIR – Gebe kalmayı bile henüz denememiş, infertil olmayan kadınlarda AMH ölçümü gerekli değildir, yapılmamalıdır. Bu kadınlarda tesadüfi olarak yakalanmış bir AMH düşüklüğü durumunda doğrudan tüp bebek tedavisi önerisi tıbbi değil, ticaridir. Kendiliğinden gebe kalma şansı tanımak doğru yaklaşımdır çünkü biyolojik endojen seçim mekanizmaları ile en döllenebilir tek bir yumurta ve en dölleyebilir tek bir erkek sperm hücresi ile gebelik şansı, çok sayıda kalite seçimsiz yumurta ve sperm gerektiren tüp bebekle gebe kalma şansından daha yüksektir.
  • Evet – 35 yaş üzerinde ve en az 6 ay gebe kalmayı denemiş ve ama gebe kalamamış kadınlarda ve / veya over rezervi yetersizliği riski taşıyan (geçirilmiş over cerrahisi, kemoterapi, radyoterapi vb.) daha genç kadınlarda, hem üreme yetisinin öngörülmesinde hem de üremeyi koruyucu yumurta dondurma / saklama kararında serum AMH ölçümü, diğer rezerv testleriyle birlikte son derece yararlı olabilir.

Ara sonuç – Bir kadının kendiliğinden gebe kalabilme öngörüsünde ne AMH ne de diğer over rezerv testlerinin hiçbir yeri yoktur.

Tüp bebek tedavisi gerekli ise AMH değerlerine bakılarak gebelik öngörüsü yapılabilir mi?

  • Hayır – 35 yaşa kadarki genç kadın grubunda yüksek AMH, gebelik şansının daha yüksek olacağını göstermeyeceği gibi, PCOS olasılığı arttığı için göreli olarak gebelik şansı daha düşük bile olabilir.
  • Hayır – Genç kadınlarda AMH düzeyinin düşük olması, ne henüz gebelik şansını denememiş olanlarda ne de infertilite nedeniyle tüp bebek yapılacaklarda gebe kalınamayacağını göstermez. AMH değeri 0.7 ng/ml gibi düşük değerlerde bile klinik gebelik oranları yüzde 15 civarındadır.
  • Hayır – Bazılarının iddia ettiği gibi AMH değerlerine göre tüp bebek yönetiminin bireyselleştirilmesi yaklaşımı geçerli değildir. Hiperstimülasyon riski taşıyan olgularda (PCO / PCOS) düşük doz gonadotropin seçimi yapmak için ultrasondaki over görünümü yeterlidir, AMH’ya gerek yoktur. Düşük AMH düzeyleriyle belgelenmiş düşük over rezervi olan kadınlarda gonadotropin dozunun çok yüksek tutulmasının yararlı olmadığı gerçeği uzun süredir bilinmektedir. Protokol değişikliği de sonuçları önemli ölçüde değiştirmemektedir.
  • Evet – Kırklı yaşlarda gebelik şansı çok düşüktür. AMH değeri de çok düşükse infertil çifte tüp bebek işleminin sonuç getirmeyeceği konusunda danışma verilebilir. Bu konuda da yayınlar çelişkilidir. 39 yaşından sonra AMH 0.4 ng/ml ve altında ise klinik gebelik oranı yüzde 5.6, doğum oranı ise yüzde 2.8 dir. 40 yaştan sonra bazı yayınlara göre 0.15, diğerlerine göre 0.4 ng/ml ve altı AMH değerlerinde gebelik olasılığı yoktur. Tüp bebek işlemi reddedilebilir.

AMH değerlerinin normal referans sınırları biliniyor mu?

  • Hayır – Önceden anlatılan nedenlerle 2. Jenerasyon testlerle bile tüm kadınlar için bir standart değer tablosu çıkarmak olanaksızdır. Bologna kriterleri genel olarak 0.5-1.1 veya 0.7-1.3 ng/ml altı değerleri rezerv düşüklüğü olarak kabul eder. Bir yayın ; 33 yaş altında 2.1-6.8 ; 33-37 yaş arasında 1.7-3.5 ; 38-40 yaşlarında 1.1-3.0 ve 40 yaş üzerinde 0.5-2.5 ng/ml değerlerini normal sınırlar olarak kabul etmişken, Çinli kadınlarda alt sınırlar 20-31 yaş grubunda (2.35) ; 32-34 (1.58) ; 35-37 (1.30) ; 38-40 (0.96) ; 41-43 (1.05) ; >43 (0.67) ng/ml olarak raporlanmıştır.

Ara sonuç – 40’lı yaşlarda tüp bebek tedavisi uygulanacaksa ve diğer rezerv testleri de doğruluyorsa çok düşük AMH değerleri oosit donasyonu, evlat edinmek gibi alternatifleri gündeme getirmelidir.

AMH ölçümleri başka hangi konularda klinisyene yardımcı olabilir?

  • Ovaryen hiperstimülasyon sendromu (OHSS) öngörüsünde,
  • İrradyasyon, kemoterapi, uterin arter embolizasyonu, over cerrahisi öncesi ve sonrasında yumurta rezervinin saptanmasında,
  • Granuloza hücreli tümör tanısında,
  • Hiper ya da hipogonadotropik amenore ayırıcı tanısında serumda gonadotropin ölçümüne alternatif olarak,
  • Tüp bebekte yüksek AMH, çoğul gebelik öngörüsünde sadece 34-41 yaş grubunda transfer edilecek embryo sayısı açısından sınırlı da olsa kullanılabilir. 34 yaş altında ve 41 yaş üzerinde AMH değerleri ile tekil ya da çoğul gebelik öngörüsü arasındaki korelasyonu kaybolmaktadır.
  • PCOS tanısında ultrasonla ovaryen morfoloji kriterlerinin yerine yardımcı olabilir.
  • Endometriosis, özellikle endometrioma ve cerrahi olarak çıkarılması over rezerv kaybı açısından çok önemlidir. O kadar ki endometrioma çıkarıldıktan sonra AMH değer azalması (ortalama 1.5 ng/ml AMH azalması), normalde 10 yılda tüketildiği kadar yumurta kaybını yansıtır. Bu durum, olur olmaz nedenlerle endometrioma cerrahisi yapmayı alışkanlık haline getirmiş jinekologlar için dikkate alınması gereken çok önemli bir uyarıdır.

AMH değerine bakılarak kadına “menopoza giriyorsun” denilebilir mi?

  • Hayır – Bu en çok yapılan hatalardan birisidir. AMH değerine bakıp kısa vadede “sen menopoza giriyorsun” demek gebe kalmak için çare arayan kadınların boş yere psikolojik çöküntüye uğramasına yol açar. Sık sorulan soru, “düzenli adet gördüğüm halde nasıl menopoza giriyorum?” sorusudur ki bunu sorgulayan kadın kesinlikle haklıdır. Temel bilgilerimizden birisi yumurta sayısı azaldıkça her ay olgunlaşma sürecine sokulan yumurta sayısının da azaldığı ve biyolojik bir dengeleme sisteminin devreye girdiği gerçeğidir. Eğer böyle olmasa idi, düz mantıkla tek overi cerrahi olarak alınmış bir kadının her 2 overi de yerinde duran kadına kıyasla çok daha önce menopoza girmesi gerekirdi. Bildiğimiz ve hekimlerin de gözünden kaçan nokta, AMH ölçülemeyecek kadar düşse bile gerçek menopoz olgusunun ancak 5 yıl gibi bir süre sonra ortaya çıktığıdır.

 

SON SÖZ – AMH ölçümünün klinik getirisi, uygulandığı sıklıkla bağdaşmayacak kadar küçüktür. Altı bilimsel olarak doldurulana kadar henüz yeterince gebelik şansını denememiş genç kadınlarda AMH değerlerinin “düşük“ lüğü gerekçe gösterilerek tüp bebek endikasyonu koymak tıbbi değil ticaridir. İnfertil genç kadınlarda da “düşük” AMH değerleri, birkaç ay içinde infertilite nedenlerini araştırmayı ve varsa bulunan nedenin tedavisini engellememelidir. Unutulmamalıdır ki in vivo koşullarda olanın en iyisi seçilen tek bir oosit ve sperm gebelik için yeterli iken, in vitro tüp bebek şartlarında hiçbir iyiyi seçme mekanizması (ne oosit ne de sperm eldesinde) olmadan çok sayıda yumurta toplamaya gerek vardır. Sperm seçimi de gelişigüzeldir.

Fertiliteyi koruma çerçevesinde AMH değerlerine göre gebelik kararını erkene alma veya oosit dondurma / saklama önerisi, AMH ölçümünün gerçek endikasyonlarından birisidir.  

SÖZÜN ÖZÜ – Klinik pratik uygulamalarda AMH ölçümü bir ezber, bir alışkanlıktır. Araştırılmadan doğru kabul edilen kavramlar, dogma tanımına girer.

 

Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

20 Ağustos 2017

Ankara

 

 

 

 

ANTİ-MÜLLERİAN HORMON (AMH) NE İŞE YARAR ? – KRİTİK ANALİZ” üzerine 4.118 yorum

  1. Pretty section of content. I just stumbled upon your blog and in accession capital to assert that I acquire in fact enjoyed account your blog posts. Anyway I’ll be subscribing to your augment and even I achievement you access consistently quickly.

  2. Thanks for sharing excellent informations. Your website is very cool. I’m impressed by the details that you¡¦ve on this site. It reveals how nicely you perceive this subject. Bookmarked this web page, will come back for extra articles. You, my pal, ROCK! I found simply the info I already searched everywhere and just couldn’t come across. What an ideal web-site.

  3. HiWhat’s upHi thereHello, yupyeahyesof course this articlepostpiece of writingparagraph is reallyactuallyin facttrulygenuinely nicepleasantgoodfastidious and I have learned lot of things from it regardingconcerningabouton the topic of blogging. thanks.

  4. certainly like your website but you need to test the spelling on quite a few of your posts. Several of them are rife with spelling issues and I find it very bothersome to inform the truth then again I will certainly come back again.

  5. Nice blog right here! Additionally your website lots up very fast! What host are you the usage of? Can I get your affiliate hyperlink for your host? I desire my website loaded up as fast as yours lol

  6. I simply wished to say thanks once again. I do not know what I would have carried out in the absence of the type of methods shown by you concerning such a area of interest. Certainly was the scary scenario in my opinion, but spending time with a new expert way you processed it made me to leap over happiness. I’m just thankful for the guidance and as well , have high hopes you are aware of a great job you were undertaking educating men and women with the aid of your blog. I know that you have never got to know all of us.

  7. It’s perfect time to make some plans for the future and it is time to be happy. I have read this post and if I could I desire to suggest you some interesting things or advice. Maybe you could write next articles referring to this article. I desire to read more things about it!

  8. Thanks for the sensible critique. Me and my neighbor were just preparing to do a little research on this. We got a grab a book from our local library but I think I learned more from this post. I’m very glad to see such wonderful info being shared freely out there.

  9. You can definitely see your expertise within the paintings you write. The world hopes for even more passionate writers such as you who are not afraid to say how they believe. All the time follow your heart.

  10. Director Zhang Yimou delivers his acceptance speech after winning the Best Director award for his latest film “Shadow” at the 55th Golden Horse Awards in Taipei on November 17, 2018. /VCG Photo  Director Zhang Yimou delivers his acceptance speech after winning the Best Director award for his latest film "Shadow" at the 55th Golden Horse Awards in Taipei on November 17, 2018. /VCG Photo

  11. Hiya, I am really glad I have found this info. Nowadays bloggers publish just about gossips and net and this is actually annoying. A good site with exciting content, this is what I need. Thank you for keeping this site, I will be visiting it. Do you do newsletters? Cant find it.

  12. I know this if off topic but I’m looking into starting my own blog and was
    curious what all is needed to get setup? I’m assuming having a
    blog like yours would cost a pretty penny? I’m not very web savvy so I’m not 100% sure.
    Any tips or advice would be greatly appreciated. Thank you

  13. Great blog you have here.. It’s difficult to find high-quality writing like yours nowadays.
    I truly appreciate people like you! Take care!!

  14. magnificent submit, very informative. I ponder why the other experts of this sector do not understand this. You must continue your writing. I’m confident, you have a great readers’ base already!

  15. fantastic publish, very informative. I wonder why the other specialists of this sector don’t understand this. You should continue your writing. I am sure, you have a huge readers’ base already!

  16. Its like you read my mind! You seem to know so much about this, like you wrote the book in it or something. I think that you could do with some pics to drive the message home a bit, but instead of that, this is excellent blog. A great read. I’ll certainly be back.

  17. I keep listening to the rumor speak about getting boundless online grant applications so I have been looking around for the top site to get one. Could you tell me please, where could i find some?

  18. Great post. I was checking continuously this blog and I’m impressed! Very useful info particularly the last part 🙂 I care for such information a lot. I was looking for this particular information for a very long time. Thank you and best of luck.

  19. It¡¦s really a nice and useful piece of info. I¡¦m satisfied that you shared this useful info with us. Please keep us informed like this. Thanks for sharing.

  20. Hello there, just became aware of your blog through Google, and found that it’s really informative. I’m gonna watch out for brussels. I’ll appreciate if you continue this in future. A lot of people will be benefited from your writing. Cheers!

  21. mpxlnwealfi Yeezy Shoes,If you want a hassle free movies downloading then you must need an app like showbox which may provide best ever user friendly interface.

  22. Good day very cool blog!! Man .. Excellent .. Superb .. I will bookmark your website and take the feeds additionally¡KI am happy to seek out a lot of helpful information here within the post, we need develop extra strategies on this regard, thanks for sharing. . . . . .

  23. I haven¡¦t checked in here for some time since I thought it was getting boring, but the last several posts are great quality so I guess I will add you back to my everyday bloglist. You deserve it my friend 🙂

  24. Thank you for the sensible critique. Me and my neighbor were just preparing to do some research about this. We got a grab a book from our local library but I think I learned more from this post. I am very glad to see such great information being shared freely out there.

  25. I would like to thank you for the efforts you have put in writing this blog. I am hoping the same high-grade blog post from you in the upcoming also. Actually your creative writing skills has inspired me to get my own website now. Actually the blogging is spreading its wings fast. Your write up is a great example of it.

  26. Thank you for the sensible critique. Me & my neighbor were just preparing to do a little research about this. We got a grab a book from our local library but I think I learned more from this post. I am very glad to see such fantastic information being shared freely out there.

  27. I have been absent for some time, but now I remember why I used to love this site. Thanks , I¡¦ll try and check back more frequently. How frequently you update your website?

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir